Por favor conteste todas las preguntas debajo sobre su niño(a); entonces imprima la página completa y tráigala a la cita del niño(a).
| Marcar la posición apropiada: | Nunca | Poco | Bastante | Mucho |
| 1. Poca atención a detalles | ||||
| 2. Errores académico u otras actividades por descuidados | ||||
| 3. Poca atención a tareas o actividades de juego | ||||
| 4. Parece no escuchar cuando se le habla | ||||
| 5. Dificultades para lleva a cabo o concluir tareas | ||||
| 6. Pocas habilidades de organización, aplazan, o tardan mucho en comenzar un trabajo | ||||
| 7. Evita tareas que requieren de atención (tareas, lecturas) | ||||
| 8. Pierde y se olvida de cosas (asignaciones escolares, lápices, libros) | ||||
| 9. Fácilmente distraído (por estímulos externos) | ||||
| 10. Olvidadizo en actividades diarias | ||||
| 11. Manos inquietas o se retuerce en los asiento | ||||
| 12. Se levanta de la silla inapropiadamente (no puede quedarse sentado durante mucho tiempo) | ||||
| 13. Corre, se sube en exceso, notablemente demasiado activo | ||||
| 14. Dificultades al jugar tranquilamente | ||||
| 15. Siempre de pie y en la ida (como si conducido por un motor) | ||||
| 16. Conversa en exceso | ||||
| 17. Responde antes de completar la pregunta | ||||
| 18. Dificultades al esperar su turno | ||||
| 19. Interrumpe o se mete en conversaciones o actividad | ||||
| 20. Dificultades al comer | ||||
| 21. Dificultades al dormir | ||||
| 22. Dolores de cabeza | ||||
| 23. Se orina en la cama | ||||
| 24. Atrasado en el hablar (actual o historia de atraso al hablar) | ||||
| 25. Dolor abdominal o diarrea | ||||
| 26. Ansiedad (miedo excesivo) con miedo a situaciones nuevas | ||||
| 27. Estado de ánimo deprimido (niño infeliz, llora fácilmente, irritable) | ||||
| 28. Comportamiento compulsivo (rituales, arreglando objetos, etc.) | ||||
| 29. Oposicionista y desafiante (rechaza cooperar, contestador, desobediente) | ||||
| 30. Cruel | ||||
| 31. Dificultades sociales (otros niños se burlan de el (ella), le gusta estar solo | ||||
| 32. Niño (a) «muy difícil» | ||||
| 33. Estado de ánimo muy oscilante | ||||
| 34. Se siente herido o engañado fácilmente | ||||
| 35. Comportamientos arriesgado, golpea, tira cosas, corre en la calle, juega con el fuego | ||||
| 36. Tic nervioso, el parpadeo, gestos faciales nerviosos | ||||
| 37. Esta como en el aire, mirada en blanco, en su propio mundo | ||||
| 38. Destruye juguetes o propiedades | ||||
| 39. Dice mentiras con frecuencia | ||||
| 40. Se mete con cosas (uñas, ropas) | ||||
| 41. Quiere controlar las cosas |
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